借金、アイデンティティ、課外活動に関連する、十分なサービスが受けられていない分野で内科を開業したいという医学生の意向

Dec 01, 2023

BMC Medical Education volume 23、記事番号: 420 (2023) この記事を引用

メトリクスの詳細

現在、内科 (IM) の医師は米国人口の民族的・人種的多様性を反映していません。さらに、米国の医療不足地域（MUA）ではIM医師が不足しています。この研究の目的は、MUA で IM を実践する医学生の意図に影響を与える要因を判断することでした。私たちは、IM でのキャリアを追求し、MUA で働くことを意図している学生は、他の学生よりも医療分野で過小評価されている (URiM) と認識し、学生の負債負担が大きいと報告し、文化的能力において医学部での経験を報告する可能性が高いと仮説を立てました。

私たちは、2012 年から 2017 年の間に米国医科大学協会 (AAMC) の医学部年次卒業アンケート (GQ) に回答した 67,050 人の対症療法医学生の匿名データを多変量ロジスティック回帰モデルで分析し、MUA ベースで IM を実践する意図を調査しました。回答者の特徴について。

IM を追求する意向を示した学生 8,363 人のうち、1,969 人 (23.54%) の学生が MUA で実践する意向も表明しました。学生は奨学金を授与され（aOR: 1.23、[1.03-1.46]）、借金が30万ドルを超え（aOR: 1.54、[1.21-1.95]、自称非ヒスパニック系黒人/アフリカ系アメリカ人（aOR: 3.79 [2.95- 4.87]) またはヒスパニック系 (aOR: 2.53、[2.05–3.11]) の学生は、非ヒスパニック系白人の学生よりも MUA で実践する意向を示す可能性が高かった。このパターンは、コミュニティベースの研究プロジェクトに参加した学生にも存在した ( aOR: 1.55、[1.19-2.01])、健康格差に関連した経験がある(aOR: 2.13、[1.44-3.15])、または世界的な健康に関連する経験がある(aOR: 1.75、[1.34-2.28])。

私たちは、MUA で IM を実践する意図と関連する経験と特徴を特定しました。これは、医療格差、地域ベースの研究へのアクセス、および世界的な健康経験についての理解を拡大し深めるために、医学部による将来のカリキュラムの再設計に役立ちます。将来の医師の採用と維持を増やすためのローン免除プログラムやその他の取り組みも開発されるべきです。

査読レポート

米国では医師が不足していることは十分に文書化されており、米国医科大学協会 (AAMC) は 2025 年までに医師不足が最大 90,000 人に達すると予測しています [1]。この不足は、高齢化する成人に複雑かつ包括的なケアを提供する上で重要な役割を果たしている内科（IM）の分野で特に感じられています[2、3]。 IM サブスペシャリティと一般 IM/プライマリケアの医師の両方で、AAMC は 2033 年までにそれぞれ 3,800 ～ 13,400 人の医師と 21,400 ～ 55,200 人の医師が不足すると推定しています [4]。この研究の目的上、私たちは一般IM医師を、主に病院内で入院患者ケアを実践し、成人の包括的なケアに焦点を当てた内科研修の研修を修了しているが、専門分野に特化しないことを選択した医師と定義します。 1 つの臓器系または問題について、またプライマリケア IM 医師とは、主に外来または外来で診療を行う医師で、IM 研修の研修は完了しているが、サブスペシャリティを選択しない医師です。多くの医師が一般的な IM ホスピタリストと IM プライマリケアの役割の両方を引き受けていることに注意することが重要です [5]。

この不足は、医療不足地域 (MUA) [6] で最も蔓延していると予測されています。連邦政府は、プライマリケアへのアクセスの少なさ、乳児死亡率の上昇、家庭の貧困率の上昇、および高齢者人口の増加を理由にそのように特徴付けられています。 65 歳 [7]、米国におけるケアへのアクセスにおける既存の格差が拡大している [8、9]。

また、現役のIM医師の大多数が白人（2018年には68.4％）であり、米国人口の民族的・人種的多様性を反映していないことも広く認識されている。医療が十分に受けられていない地域社会では医療ニーズが大きいため、これらの地域で勤務する医師の代表における格差はさらに広がっている[10]。 AAMCによって「一般人口に比べて医療従事者において過小評価されている人種および民族集団」[11]と定義されている医療分野で過小評価されている（URiM）と認識している学生は、非URiM学生よりも就職する予定がある可能性が高い医療が十分に受けられていないコミュニティとの関係[12]。さらに、2018年には、一般およびプライマリケアの内科医の14.4%がURiMであったのに対し、全専門分野における開業医の割合は12.9%であった[13]。

2010 年から 2012 年の AAMC GQ の回答者のうち、URiM であると自認する学生の 54.8% が、十分なサービスを受けられていない人々と協力する意向を示したのに対し、非 URiM の学生は 29.1% でした [14]。しかし、医学部の入学者の間でURiMの割合が低いという課題は依然として続いています。注目すべきことに、2018年に医学部に入学した入学者の中でURiMと特定されたのはわずか18.1%であり、URiMとして特徴付けられる米国人口の個人の31.5%よりも大幅に少ない[15]。したがって、URiM のマトリキュラントを増やすことで、MUA での勤務を目指す IM 医師の格差が縮小する可能性があるということになります。 IM 分野の MUA で働きたいという意図は、学生の借金にも関連している可能性があります。 URiM の学生は、URiM 以外の学生と比較して、平均してより多くの学生負債を抱えています [16]。

IM は十分なサービスを受けられていないコミュニティと連携する機会を提供しますが、他の専門分野 (家庭医学や小児科など) と比較して、IM 研修中にそのような活動ができる機会は限られています [12、14]。これは、専門分野としてのIM内の医師の人口統計に影響を与える役割を果たす可能性があります。

MUA で IM を実践するという医学生の決定に影響を与える多様な要因は十分に調査されていないため、この研究ではこの目的に関連する人口統計と特徴の両方を調査することにしました。他の専門分野での実践を調査した先行研究で観察された概説された関連性に基づいて、私たちは当初、IM でのキャリアを追求し、十分なサービスを受けられていないコミュニティで働く意向を示している学生は、URiM であると認識する可能性が高く、多額の負債を報告する可能性が高く、文化的能力に関して医学部での経験を報告する可能性が高くなります。

匿名化された個人レベルのデータは、全国調査である AAMC 卒業アンケート (GQ) に回答した 2007 ～ 2008 年および 2012 ～ 2017 年の米国対症療法医学校入学者 67,050 人を対象に、AAMC Student Record System (SRS) から取得されました。 [17] この研究データには、AAMC SRS および GQ からの以下のデータが含まれています: 入学時の年齢、自己申告の民族的アイデンティティと性別、卒業時に取得した学位を含む人口統計データ、卒業時の借金総額や自己申告の奨学金取得などの財務データ、思い出に基づいた医学部時代のさまざまな選択科目への自己申告の参加などのカリキュラムデータ。選択科目については、例えば「世界的な健康体験」への自己申告による参加（この分野内の特定の活動の内訳はなし）、「健康教育」（すなわち、HIV/AIDS教育、乳がん啓発など）の提供など、多数の選択肢が用意されていた。）または「十分なサービスを受けられていない人々のための無料クリニックの経験」。追加データには、意図されている診療の専門分野、およびサービスが十分に受けられていない地域で診療を行う意向が含まれていました。医学部入学時の年齢が 23 歳以上の学生を識別するために、入学時の年齢を二項変数として分類しました。これらの個人は通常、医学部に入学する前に労働力としての経験を積む「非伝統的な」入学者とみなされます。自己申告の民族的アイデンティティは、ヒスパニック系、非ヒスパニック系（NH）白人、NH 黒人/アフリカ系アメリカ人、NH アジア人、NH アメリカインディアンまたはアラスカ先住民、NH ハワイ先住民またはその他の太平洋島民、および不明/その他としてグループ化されました。複数の民族的人種的アイデンティティを持っていると報告した学生は多人種として分類されました。卒業時の学生の負債総額は 5 つのレベルに分類されました。負債が 100,000 ドル未満、負債が 100,000 ～ 199,999 ドル、負債が 200,000 ～ 299,999 ドル、または負債が 300,000 ドル以上。総合病院の内科、プライマリケア内科、内科のサブ専門分野を問わず、IMを追求する意向を報告した学生は「内科」に分類されました。 MUA での実習に対する学生の意向は、学生が「はい」と回答した場合は「はい」とみなされ、学生が「未定」または「いいえ」と回答した場合は「いいえ」とみなされます。

この研究のために収集されたすべてのデータは匿名化され、許可されたユーザーのみがデータへのアクセスを許可されました。この研究は、オールバニー医科大学治験審査委員会によって免除されたとみなされました。 GSQ の人口統計セクションを完了していない学生、または特定の医療専門分野への意向を示さなかった学生は分析から除外されました。頻度とパーセンテージは、IM を追求する意図に関連する人口統計的要因の記述統計に利用されました。次に、カイ二乗検定を実行して、IM を追求する意向を報告した学生の割合と他の専門分野の間の分布の有意性を判定しました。多変量ロジスティック回帰モデルを介してデータを分析し、IM と MUA での実践を追求する学生の意図に対する共変量の影響について調整オッズ比 (aOR) を計算しました。この多変量モデルにより、潜在的な交絡因子を考慮した MUA の IM 実践意図に対する共変量の影響を調べることが可能になりました。すべての aOR は 95% 信頼区間で報告されました。すべての統計分析は STATA 16.1 を使用して実行されました。

医学部最終学年の合計 67,050 人の医学生が、2012 年から 2017 年にかけて、キャリアの希望に関する質問を含む AAMC GQ を完了しました。回答者のうち、主要な人口統計情報と財務情報が欠落しているために 18,948 人が調査から除外され、合計 48,102 人の学生が調査に参加しました。この人口のうち、8,363 人 (17.38%) が IM を追求する意向を報告しました。

表 1 は、IM への関心を報告した回答者と、IM 以外の専門分野への関心を報告した学生を特徴づけています。人種と民族性を考慮すると、IM に興味がある学生の割合が URiM であると認識される割合が低かった (15.88% 対 16.53%; χ2 p < 0.001)。また、IM に興味のある学生のより高い割合は、借金がない (20.08% 対 15.05%、χ2 p < 0.001)、または借金が 100,000 ドル未満であると報告しました (18.34% 対 16.72%、χ2 p < 0.001)。ただし、より低い割合は、100,000～199,999ドル（29.58% vs. 31.34% χ2 p < 0.001）、200,000～299,999ドル（24.70% vs. 38.32% χ2 p < 0.001）、または300,000ドル以上（7.30% vs. 8）の負債を報告しました。 .57% χ2 p < 0.001) は、他の専門分野に興味のある学生 (χ2 p < 0.001) と比較しました。さらに、医学部の費用として奨学金を獲得したと報告した非IM学生の割合は低かった(58.20% vs. 61.65%、χ2 p < 0.001)。

IM に興味のある学生は、非 IM 専門分野に興味のある学生よりも、MUA で練習する意向を報告する可能性が低かった (23.67% vs. 27.61%、χ2 p < 0.001)。また、「地域ベースの健康教育の提供」（37.71 対 40.21%、χ2 p < 0.001）、「地域ベースの研究プロジェクトへの参加」（26.13% 対 27.44%、χ2 p < 0.05）の経験を報告する可能性も低かった。）、または「医療専門家と生物学のキャリアについての学生の教育に参加」（41.24% vs 46.18%、χ2 p < 0.001）。さらに、IM に興味のある学生は「文化的認識と文化的能力に関連した経験」を報告する可能性が低かった (67.79% 対 69.28%、χ2 p < 0.05)。 IM と他の専門分野に興味のある医学生の他のすべての特徴と経験は、互いに非常に似ていました (1% 以内)。

IM への関心を報告した全回答者のうち、1,969 人 (23.67%) が MUA で実践する意向を報告しました。対照的に、6,394 人 (76.46%) は、これらの分野を実践する意向がないと報告しました。表 2 は、MUA での IM の実践に関心のある回答者の特徴を示しています。以下の変数が MUA での実践意向と関連していた: 奨学金の獲得 (aOR: 1.26 [1.12–1.42])、負債額は 100,000 ドルから 199,999 ドルの範囲 (aOR: 1.30、[1.09–1.55])、および 300,000 ドル以上 ( OR: 1.54、[1.21–1.95])、NH 黒人/アフリカ系アメリカ人 (aOR: 3.79 [2.95–4.87])、ヒスパニック系 (aOR: 2.53、[2.05–3.11])、または NH 不明/その他 (aOR) としての識別: 1.61、[1.16–2.23])、地域ベースの研究プロジェクトへの参加 (aOR: 1.55、[1.19–2.01])、健康格差に関する経験 (aOR: 2.13、[1.44–3.15])、および世界保健経験 (aOR: 1.75、[1.34–2.28])。

私たちは、これが特にIMを追求し、MUAで働くという医学生の意図に影響を与える潜在的な要因の調査に焦点を当てた初の全国的研究であると信じています。私たちの研究では、IM に興味があり、MUA で実践する意向も表明している学生に関連する 3 つの主要な結果が得られました。これらの学生は、1) NH アジア人、NH 黒人/アフリカ系アメリカ人、または NH 未知/その他の人種であると自認する可能性が高く、2) 地域ベースの研究、健康格差、または世界保健を中心とした課外経験を報告する可能性が高い、そして3) 多額の借金 (100,000 ドルから 199,999 ドルまたは 300,000 ドル以上) および/または奨学金の獲得を報告する可能性が高くなります。これらの調査結果は私たちの当初の仮説を裏付けていますが、他の調査結果と比較すると特に顕著であり、IM 全体に興味を持っている学生は、1) 債務負担が少ないと報告する可能性が高い、2) URiM であると認識する可能性が低い、3) ことが示されました。前述の課外活動の経験を報告する可能性が低く、4) MUA で働くことへの関心を報告する可能性が低い (卒業する医学生人口全体と比較して)。

この調査研究の実施により、MUA で IM を実践する意図と相関する経験と特徴を特定することができ、地方および都市部の MUA で実践を追求する研修生の特徴を調査する既存の証拠が強化されました。私たちの定量的研究の結果に基づいて、MUAにおける医療提供におけるますます拡大する格差を緩和するために、医学部の指導者が学校の学生の能力を促進するための具体的な行動を求めます。さらに、私たちの研究結果は、健康格差、地域ベースの研究へのアクセス、世界的な健康体験への理解を促進するために、医学部によるカリキュラムの再設計を促進する決定を支援できると信じています。米国における医療アクセス格差の現状と私たちの研究の分析結果を組み合わせると、学部機関と医学部は地域社会やMUAで働くための特定の課外機会を積極的に促進する必要があることが強く示唆されます。早ければ高校時代、遅くとも研修研修の頃に MUA に参加していることを示す小規模な既存の証拠を固めることは、MUA での実践の意図を独立した予測因子として示している [1、18、19]。

さらに、プログラムは、医療が十分に受けられていない地域で開業する卒業生の割合を増やすために、成功裏に実施された過去の医療研修実践に目を向けることもできます。 130件の介入研究を調査したあるメタ分析では、医療が十分に行き届いていない地域で医学部に通うか、大学院での研修を経験することが、当該地域での最終的な実践とプラスの相関があることが判明した[20]。地域医療や世界規模の保健ボランティア活動や学生の参加を提案、促進、および/または要求することによって、医学部経験の早い段階でMUAの医療行為に最大限に触れることが、IM MUAの医師不足に対処する有力な解決策となる可能性がある[19、21]。

私たちの調査結果は、医学部の学生組織がより多様であれば、MUA で勤務する医師の数も増える可能性があるという考えを裏付けています。 URiM の医師は、診療環境の社会経済的差異を考慮した後でも、自分の民族・人種集団のメンバーに奉仕したいと考える可能性が高いことはよく理解されています [1、19]。これらの介入を通じてURiMの学生をサポートすることで、医療機関は、医療を最も必要とする患者で構成されるMUAのギャップに特に対処するためのより適切な装備を備えた、より代表的な医師の労働力を生み出すという具体的な役割を果たすことができます。

また、MUA で多様な医師集団を採用し維持するために実施された施策が成功しているかどうか、他の専門分野にも注目することができます。ある研究では、医学部在学中の4年間の課外活動の実施を調査し、献身的なクラークシップ、指導、十分なサービスを受けられていない人々に焦点を当てた学術プロジェクトを行ったところ、家庭医学に適合するプログラムを卒業した人の割合が統計的に有意に高いことが判明した。不参加者[22]。救急医療の分野では、「救急レジデンシーディレクター評議会」（CORD）は、面接プロセスにおける応募者/教員の多様性の認識、多様性、暗黙の偏見、文化的能力のトピックに対処するためのカリキュラムの開発を含む、7つの多様な採用慣行を概説しました。。これらの CORD 実践のうち少なくとも 2 つを実施した研修プログラムには、より多様な教員と研修医がいます [23]。

さらに、学生の負債（および実習の選択に対する負債の影響）の格差に対処することにより、MUA で IM を実践する学生の意図が高まる可能性もあります。現在、米国における非軍事ローン援助プログラムは公共サービスローン免除（PSLF）を中心としている。 PSLF プログラムでは、どの専門分野の医師でもローン返済期間中非営利機関に雇用され続ける限り、10 年間の対象となる支払いを行った後の参加者の学生ローンの残りが免除されます。また、国民保健サービス隊 (NHSC)この制度は、対象となる MUA で少なくとも 2 年間プライマリケア (一般IM、産婦人科、家庭医学、または精神科) を実践することを選択した医師に対して、学生ローンとして最大 50,000 ドルの支払いを限られた数の申請者に提供します。価値の高いケアを提供することが示されています[24、25]。 PSLF プログラムへの参加と関心は明らかに存在しますが（ローン免除を求める 2014 年の AAMC GQ 回答者の 62% がこのプログラムへの関心を報告）、これはよりターゲットを絞った NHSC プログラムには当てはまりません。 NHSC [26]。問題は、経済的支援を受けてMUAで内科を実践したいと考えている多くの学生が、これらのプログラムの資格要件が複雑で狭いことが多いため、思いとどまっているということです。その結果、これらの学生は、MUA 以外でケアを実践している学生と比較して経済的に不利な状況に置かれています [14, 27]。これらのプログラムを修正して、MUA で内科やその他の専門分野を実践することを選択した学生がより効果的に宣伝され、アクセスしやすくすることは、これらの分野の不足に対処するための賢明なアプローチとなるでしょう。ローン返済プログラムを再構築する際には、MUA での実践に関心を示す URiM に焦点を当てることが重要です。私たちの調査によると、負債が多い学生ほど、MUA で実践する意向を表明する可能性が高いことが示されています。研究では、URiM が不釣り合いな医学教育債務負担を抱えていることも実証されています [27]。これら 2 つの要因が組み合わさることで、特に MUA にサービスを提供する教育債務を削減するための行動が促進されます。

この研究は、IM および MUA の分野での実践の意図に焦点を当てた収集された調査データに依存しているため、限界がありました。実際の試合や IM の練習にリンクできるデータにはアクセスできませんでした。同時に、特定の専門分野を実践する意向を示した卒業生の妥当性を調査した以前の研究では、研修医としてのMUA、特にプライマリケアにおける主治医としてのこれらの意図と実践を実現する可能性がより高い[28、29、30]。、および単一施設研究では、MUA での実践の意図に関して同様の結論が得られました [31]。同様に、この研究では、思い出バイアスの影響を受けた可能性がある学生の思い出に基づいて課外体験への参加を検討しました。たとえば、学生にとって意味がなかったため、GQ に回答する際に思い出さなかった、提供されたカリキュラム体験は過小報告されている可能性があります。さらに、この研究では、MUA の医師不足への対応に主要な役割を果たしている海外の医学部卒業生の特徴は考慮されておらず [32]、サンプルにはオステオパシー医科大学の学生も含まれておらず、対症療法医科大学の学生のみを対象として実施された。サンプルサイズが小さいため、「アジア人」という民族のカテゴリーはさらに細分化されませんでした。さらに、この研究は内科を下位専門分野、ホスピタリスト医療、プライマリケア内科の実践によって区別しておらず、地方の MUA と都市部の MUA で開業する意向も区別していません。 MUAで実習するという医学生の意図が研修後の実習設定にどのように反映されるかを長期的に評価するには、今後の研究が必要である。 IM のサブ専門分野を追求しようとする IM 研修医の特徴を明らかにするさらなる研究も、IM 分野内の多様性を考慮すると有益である可能性があります。

IMに興味を持ち、MUAで実践する意向を示した学生は、URiMであると自認する可能性が高く、サービスが十分に行き届いていない地域での労働に関連した特定の課外経験があり、この関心を表明しなかった学生よりも高い負債を報告した。特に MUA で感じられる IM ケアにおける既存のギャップを埋めるために、医学教育機関は、学部レベルと大学院レベルの両方の訓練において、より多様な医学生の受け入れ、世界保健、コミュニティの経験の機会の増加を促進する入学および採用ポリシーを設けることができます。研究や健康格差、そして MUA で開業することを選択する将来の医師の負債負担を軽減するプログラムについての意識の高まり。これらの措置を広範に実施することは、米国の高齢化する成人の間で文化的に有能なケアにおいて切望されているギャップを埋めるための出発点として機能する可能性がある。

現在の研究中に分析されたデータセットは米国医科大学協会の所有物であり、公的にアクセスすることはできませんが、合理的な要求に応じて責任著者から入手できます。

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著者らは、この研究の構想と実施における支援と指導をしていただいた Sarah Martinez 博士と、統計分析を支援していただいた Albany Medical College 外科の Ashar Ata 博士に感謝したいと思います。

この研究は、米国医科大学協会の教育問題に関するノースイーストグループからメイソン博士に授与された助成金によって支援されました。著者は、この論文の研究または著者としての資金援助を受けておらず、資金は研究の計画、収集、分析、またはデータの解釈や原稿の執筆に影響を与える役割を果たしていませんでした。

米国ニューヨーク州アルバニー、アルバニー医科大学医学教育および地域社会支援学部

アーロン・ラピダス、サパン・シャー、メヘレット・メコネン、ジョゼフ・アラージ

MD-PhD プログラム、イェール大学医学部、ニューヘブン、コネチカット州、米国

ミティエン・グエン

タフツ大学医学部、ボストン、マサチューセッツ州、米国

ヒヤシンス・メイソン

米国ニューヨーク州ロードンビル、シエナ大学看護学部

ブランデン・エッガン

Office of Diversity, Equity and Belonging, Penn State College of Medicine, 700 HMC Crescent Road, Hershey, PA, 17033, USA

エンジニアジェナオ

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AL と SS は原稿の作成に等しく貢献しました。 AL は文献レビュー、原稿の草稿、原稿の批判的な改訂に貢献しました。 SS は文献レビュー、原稿の草稿、原稿の批判的な改訂に貢献しました。 MM は文献レビューと原稿の草稿に貢献しました。 JA は文献レビューと原稿の草稿に貢献しました。 MN は統計分析と原稿の草稿に貢献しました。 HM は、研究と設計、データと資金の取得、および原稿の重要な改訂に貢献しました。 BE は原稿の重要な改訂に貢献しました。 IG は原稿の重要な改訂を監督し、貢献しました。著者全員が最終原稿を読んで承認しました。

インギニア・ジェナオへの対応。

この研究研究はアルバニー医科大学治験審査委員会によって審査され、免除されたとみなされました (AMC IRB #5085)。さらに、この研究は米国医科大学協会を通じて提供されたデータを使用して実施されました。したがって、参加者は研究目的でこれらのデータを収集および使用することについて AAMC に書面による同意を提供しました。この研究はヘルシンキ宣言に従って行われました。

適用できない。

著者らは、競合する利益を持たないことを宣言します。

シュプリンガーネイチャーは、発行された地図および所属機関における管轄権の主張に関して中立を保ちます。

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転載と許可

ラピダス、A.、シャー、S.、メコネン、M. 他。借金、アイデンティティ、課外活動への参加に関連する十分なサービスが受けられていない分野で内科を実践したいという医学生。 BMC Med Educ 23、420 (2023)。 https://doi.org/10.1186/s12909-023-04392-0

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受信日: 2022 年 9 月 25 日

受理日: 2023 年 5 月 23 日

公開日: 2023 年 6 月 8 日

DOI: https://doi.org/10.1186/s12909-023-04392-0

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